다음 사례에서 설명하는 것은? K병동에서 낮 근무 중인 A간호사는 항생제 피부반응 검사를 하지 않고 처방된 페니실린계 항생제를 환자에게 투여하였다. 이 약물을 투여 받은 환자는 갑자기 급격한 혈압강하 및 실신을 일으켰다.